FISZKA PROJEKTOWA
Szanowni Państwo,
W związku z przystąpieniem przez Gminę Skalbmierz do opracowania Strategii Rozwoju Miasta i Gminy Skalbmierz na lata 2022 –2030”, pragniemy zachęcić Państwa do przedstawienia propozycji projektów do realizacji na terenie gminy.
Po zaakceptowaniu złożonej propozycji i przeprowadzeniu ewentualnych konsultacji z autorami projektów, zostaną one zamieszczone w dokumencie, w celu zwiększenia możliwości pozyskania przez ich autorów dofinansowania na realizację projektów w perspektywie finansowej 2021–2027.
Wypełnioną fiszkę projektową można składać do dnia 03.09.2021 r. w następujących formach: drogą elektroniczną na adres e-mail: sekretariat@skalbmierz.eu wpisując w tytule „Fiszka projektowa – strategia rozwoju” lub drogą korespondencyjną na adres: Urząd Miasta i Gminy Skalbmierz, ul. T. Kościuszki 1, 28–530 Skalbmierz z dopiskiem „Fiszka projektowa – strategia rozwoju”.
IDENTYFIKACJA ZGŁASZAJĄCEGO |
||||
I.1. Osoba do kontaktu |
||||
Imię i nazwisko |
|
|||
Telefon kontaktowy |
|
|
|
|
Reprezentowana organizacja* |
|
|||
Typ inicjatora |
☐ mieszkaniec / mieszkańcy (grupa nieformalna) ☐ wspólnota mieszkaniowa ☐ spółdzielnia mieszkaniowa ☐ organizacja pozarządowa lub inne, zrównane z nimi ustawą o działalności pożytku publicznego i wolontariacie ☐ instytucja publiczna ☐ przedsiębiorca / podmiot gospodarczy ☐ inny (jaki?)……………………………………………. |
|||
CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PROJEKTU |
||||
II.1. Lokalizacja projektu |
||||
Miejscowość /miejscowości |
|
|||
Ulica/e |
|
|||
II.2. Informacje dotyczące planowanego projektu |
||||
1. W jakim obszarze realizowany będzie planowany projekt? |
||||
☐ infrastruktura techniczna |
||||
|
||||
|
2. Krótki opis projektu (wskazanie działań, które zostaną zrealizowane w ramach projektu) |
|||
|
|||
2.1. Proponowany tytuł projektu |
|||
|
|||
2.2. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu |
|||
|
|||
Planowany termin realizacji (mm/rr) |
od ……………………….do ………………………... |
||
Czy projekt będzie realizowany |
¨ TAK¨ NIE |
||
publiczni |
|
||
prywatni |
|
||
pozarządowi |
|
||
inni |
|
||
Szacunkowa wartość całego projektu w złotych (netto) ............................................................ |
|||
Planowane źródło finansowania (prywatne, EFRR, EFS +, krajowe, inne – jakie?) |
|
||
III.1. Uwagi/dodatkowe informacje |
|||
|
* - Proszę wypełnić jeżeli dotyczy
Dziękujemy za wypełnienie formularza
W razie pytań prosimy o kontakt: e-mail: sekretariat@skalbmierz.eu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższej ankiecie dla potrzeb niezbędnych do opracowania strategii rozwoju oraz przeprowadzenia konsultacji społecznych w ww. zakresie (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; t.j.: Dz. U. z 2016 , poz. 922).
Wyrażam zgodę na zamieszczenie projektu w dokumencie Strategia Rozwoju Miasta i Gminy Skalbmierz na lata 2022 –2030”
………………………………………………………………
czytelny podpis i data
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: